خبرونه

نوسوکومیل نیومونیا تر ټولو عام او جدي نوسوکومیل انتان دی، چې له دې جملې څخه د وینټیلیټر سره تړلی نیومونیا (VAP) 40٪ جوړوي. د مخنیوي ناروغیو له امله رامینځته شوی VAP لاهم یوه ستونزمنه کلینیکي ستونزه ده. د کلونو لپاره، لارښوونو د VAP مخنیوي لپاره د مداخلو لړۍ (لکه د هدفمند بې هوشۍ، د سر لوړوالی) سپارښتنه کړې، مګر VAP تر 40٪ پورې ناروغانو کې د ټراچیل انټیوبیشن سره پیښیږي، چې په پایله کې یې په روغتون کې اوږد پاتې کیدل، د انټي بیوټیکونو کارول زیاتیدل او مرګ رامینځته کیږي. خلک تل د ډیرو اغیزمنو مخنیوي اقداماتو په لټه کې وي.

د وینټیلیټر سره تړلی نیومونیا (VAP) د سینه بغل یوه نوې پیل ده چې د ټراچیل انټیوبیشن څخه 48 ساعته وروسته رامینځته کیږي او د جدي پاملرنې واحد (ICU) کې ترټولو عام او وژونکی نوسوکومیل انتان دی. د 2016 امریکایی ټولنې د ساري ناروغیو لارښوونې VAP د روغتون څخه ترلاسه شوي نیومونیا (HAP) تعریف څخه توپیر کړی دی (HAP یوازې هغه سینه بغل ته اشاره کوي چې د ټراچیل ټیوب پرته په روغتون کې بستر کیدو وروسته پیښیږي او د میخانیکي وینټیلیشن سره تړاو نلري؛ VAP د ټراچیل انټیوبیشن او میخانیکي وینټیلیشن وروسته سینه بغل دی)، او اروپایی ټولنه او چین پدې باور دي چې VAP لاهم د HAP یو ځانګړی ډول دی [1-3].

په هغو ناروغانو کې چې میخانیکي وینټیلیشن ترلاسه کوي، د VAP پیښې له 9٪ څخه تر 27٪ پورې دي، د مړینې کچه 13٪ اټکل شوې، او دا کولی شي د سیسټمیک انټي بیوټیک کارولو زیاتوالي، د میخانیکي وینټیلیشن اوږدمهاله، د ICU اوږدمهاله پاتې کیدو، او د لګښتونو زیاتوالي لامل شي [4-6]. په غیر معافیتي ناروغانو کې HAP/VAP معمولا د باکتریا انفیکشن له امله رامینځته کیږي، او د عامو ناروغیو ویش او د دوی مقاومت ځانګړتیاوې د سیمې، روغتون طبقې، د ناروغانو نفوس، او د انټي بیوټیک افشا کیدو سره توپیر لري، او د وخت په تیریدو سره بدلون مومي. Pseudomonas aeruginosa په اروپا او امریکا کې د VAP پورې اړوند ناروغیو واکمني کوي، پداسې حال کې چې ډیر Acinetobacter baumannii په چین کې په دریمه درجه روغتونونو کې جلا شوي. د VAP پورې اړوند ټولو مړینو له دریمې څخه تر نیمایي پورې مستقیم د انتان له امله رامینځته کیږي، د Pseudomonas aeruginosa او acinetobacter له امله د قضیو د مړینې کچه لوړه ده [7,8].

د VAP د قوي توپیر له امله، د هغې د کلینیکي څرګندونو، عکس اخیستنې او لابراتواري ازموینو تشخیصي ځانګړتیا ټیټه ده، او د توپیر تشخیص لړۍ پراخه ده، کوم چې په وخت سره د VAP تشخیص ستونزمن کوي. په ورته وخت کې، د باکتریا مقاومت د VAP درملنې لپاره یوه جدي ننګونه رامینځته کوي. اټکل کیږي چې د VAP رامینځته کیدو خطر د میخانیکي وینټیلیشن کارولو په لومړیو 5 ورځو کې 3٪ / ورځ دی، 2٪ / ورځ د 5 او 10 ورځو ترمنځ، او د پاتې وخت لپاره 1٪ / ورځ. د اعظمي پیښې عموما د 7 ورځو وینټیلیشن وروسته پیښیږي، نو یو کړکۍ شتون لري چې په کې د انتان مخه نیول کیدی شي ژر [9,10]. ډیری مطالعاتو د VAP مخنیوي ته کتلي دي، مګر د لسیزو څیړنو او د VAP مخنیوي هڅو سره سره (لکه د انټیوبیشن څخه مخنیوی، د بیا انټیوبیشن مخنیوی، د بې هوشۍ کمول، د بستر سر له 30° څخه تر 45° پورې لوړول، او د خولې پاملرنه)، پیښې کمې شوي نه ښکاري او اړونده طبي بار خورا لوړ پاتې دی.

تنفس شوي انټي بیوټیکونه د ۱۹۴۰ لسیزې راهیسې د اوږدمهاله هوایی لارې انتاناتو درملنې لپاره کارول کیږي. ځکه چې دا کولی شي د انتان هدف ځای (یعنې هوایی لارې) ته د درملو رسولو اعظمي کړي او سیسټمیک اړخیزې اغیزې کمې کړي، دا په مختلفو ناروغیو کې د کارولو ښه ارزښت ښودلی دی. تنفس شوي انټي بیوټیکونه اوس د متحده ایالاتو د خوړو او درملو ادارې (FDA) او د اروپایی درملو ادارې (EMA) لخوا د سیسټیک فایبروسس کې د کارولو لپاره تصویب شوي. تنفس شوي انټي بیوټیکونه کولی شي د باکتریا بار او د برونچیکټاسیس کې د زیاتوالي فریکونسي د پام وړ کم کړي پرته لدې چې ټولیز منفي پیښې زیاتې کړي، او اوسني لارښوونو دوی د سیډوموناس ایروګینوسا انتان او مکرر زیاتوالي ناروغانو لپاره د لومړۍ کرښې درملنې په توګه پیژندلي دي؛ د سږو د لیږد د عملیاتي دورې په جریان کې تنفس شوي انټي بیوټیکونه د مرستندویه یا پروفیلیکټیک درملو په توګه هم کارول کیدی شي [11,12]. مګر د 2016 د متحده ایالاتو VAP لارښوونو کې، متخصصینو د لوی تصادفي کنټرول شوي آزموینو نشتوالي له امله د مرستندویه تنفس شوي انټي بیوټیکونو اغیزمنتوب باندې باور نه درلود. د دریم پړاو آزموینه (INHALE) چې په ۲۰۲۰ کال کې خپره شوه هم د مثبتو پایلو ترلاسه کولو کې پاتې راغله (د VAP ناروغانو له امله د ګرام منفي باکتریا انتان لپاره د امیکاسین په مرسته د رګونو انټي بیوټیکونو تنفس کول، یو دوه ګونی ړوند، تصادفي، پلیسبو کنټرول شوی، د دریم پړاو موثریت آزموینه، ټول ۸۰۷ ناروغان، سیسټمیک درمل + د ۱۰ ورځو لپاره د امیکاسین په مرسته د تنفس کول).

په دې شرایطو کې، د فرانسې د سیمه ایز پوهنتون روغتون د سفر مرکز (CHRU) د څیړونکو په مشرۍ یوې ډلې د څیړنې یوه مختلفه ستراتیژي غوره کړه او د تحقیق کونکي لخوا پیل شوی، څو مرکز، دوه ګونی ړوند، تصادفي کنټرول شوی اغیزمنتوب آزموینه (AMIKINHAL) یې ترسره کړه. د VAP مخنیوي لپاره تنفس شوي امیکاسین یا پلیسبو په فرانسه کې په 19 icus کې پرتله شوي [13].

ټولټال ۸۴۷ بالغ ناروغان چې د ۷۲ او ۹۶ ساعتونو ترمنځ یې د میخانیکي هوا د تیریدو وړتیا درلوده، په ناڅاپي ډول د ۱:۱ تناسب سره د امیکاسین تنفس (N= ۴۱۷،۲۰ ملی ګرامه/کیلوګرامه د بدن مثالي وزن، QD) یا د پلیسبو تنفس (N=۴۳۰، ۰.۹٪ سوډیم کلورایډ معادل) د ۳ ورځو لپاره ورکړل شوي وو. لومړنی پای ټکی د تصادفي دندې له پیل څخه تر ۲۸ ورځې پورې د VAP لومړۍ برخه وه.

د محاکمې پایلو وښودله چې په ۲۸ ورځو کې، د امیکاسین ګروپ کې ۶۲ ناروغانو (۱۵٪) VAP رامینځته کړی و او د پلیسبو ګروپ کې ۹۵ ناروغانو (۲۲٪) VAP رامینځته کړی و (د VAP لپاره محدود اوسط ژوندي پاتې کیدو توپیر ۱.۵ ورځې و؛ ۹۵٪ CI، ۰.۶~۲.۵؛ P=۰.۰۰۴).

د خوندیتوب له پلوه، د امیکاسین ګروپ کې اوه ناروغان (1.7٪) او د پلیسبو ګروپ کې څلور ناروغان (0.9٪) د آزموینې پورې اړوند جدي منفي پیښې تجربه کړې. د هغو کسانو په منځ کې چې په تصادفي ډول د پښتورګو حاد ټپ نه درلود، د امیکاسین ګروپ کې 11 ناروغان (4٪) او د پلیسبو ګروپ کې 24 ناروغان (8٪) د 28 ورځې په جریان کې د پښتورګو حاد ټپ درلود (HR، 0.47؛ 95٪ CI، 0.23~0.96).

کلینیکي آزموینې درې مهم ټکي درلودل. لومړی، د مطالعې ډیزاین له مخې، د AMIKINHAL آزموینې د IASIS آزموینې (یو تصادفي، دوه ګونی ړوند، پلیسبو کنټرول شوی، موازي مرحله 2 آزموینې چې 143 ناروغان پکې شامل دي) باندې تکیه کوي. د امیکاسین خوندیتوب او اغیزمنتوب ارزولو لپاره - د VAP له امله رامینځته شوي ګرام منفي باکتریا انفیکشن لپاره د فوسفومایسین تنفس سیسټمیک درملنه) او د INHALE آزموینې د منفي پایلو سره پای ته رسیدو لپاره زده شوي درسونه، کوم چې د VAP مخنیوي باندې تمرکز کوي، او نسبتا ښې پایلې یې ترلاسه کړې. د میخانیکي وینټیلیشن او VAP سره ناروغانو کې د لوړ مړینې او اوږد روغتون پاتې کیدو ځانګړتیاو له امله، که چیرې امیکاسین تنفس کولی شي پدې ناروغانو کې د مړینې او روغتون پاتې کیدو کمولو کې د پام وړ مختلف پایلې ترلاسه کړي، نو دا به د کلینیکي تمرین لپاره ډیر ارزښتناک وي. په هرصورت، په هر ناروغ او هر مرکز کې د ناوخته درملنې او پاملرنې متفاوت والي ته په پام سره، یو شمیر مغشوشونکي عوامل شتون لري چې کولی شي د مطالعې سره مداخله وکړي، نو دا ممکن د تنفس شوي انټي بیوټیکونو سره منسوب مثبت پایله ترلاسه کول هم ستونزمن وي. له همدې امله، یو بریالی کلینیکي مطالعه نه یوازې د مطالعې غوره ډیزاین ته اړتیا لري، بلکه د مناسب لومړني پای ټکو انتخاب ته هم اړتیا لري.

دوهم، که څه هم د VAP په مختلفو لارښوونو کې د امینوګلایکوسایډ انټي بیوټیکونه د یو واحد درمل په توګه نه وړاندیز کیږي، امینوګلایکوسایډ انټي بیوټیکونه کولی شي د VAP ناروغانو کې عام رنځجنونه پوښي (په شمول د سیډوموناس ایروګینوسا، اکینیټوباکټر، او نور)، او د سږو اپیتیلیل حجرو کې د دوی محدود جذب، د انتان په ځای کې لوړ غلظت، او ټیټ سیسټمیک زهرجنیت له امله. امینوګلایکوسایډ انټي بیوټیکونه په پراخه کچه د تنفس شوي انټي بیوټیکونو په مینځ کې غوره کیږي. دا مقاله د کوچنیو نمونو کې د جینټاماسین د انټراټراچیل ادارې د اغیزې اندازې جامع اټکل سره مطابقت لري چې مخکې خپاره شوي، کوم چې په ګډه د VAP مخنیوي کې د تنفس شوي امینوګلایکوسایډ انټي بیوټیکونو اغیز ښیې. دا هم باید په پام کې ونیول شي چې د تنفس شوي انټي بیوټیکونو پورې اړوند آزموینو کې غوره شوي ډیری پلیسبو کنټرولونه نورمال مالګین دي. په هرصورت، په پام کې نیولو سره چې د نورمال مالګین اتوم شوی تنفس پخپله کولی شي د بلغم کمولو او د اکسیپټورنټ سره مرسته کولو کې یو ځانګړی رول ولوبوي، نورمال مالګین ممکن د مطالعې پایلو تحلیل کې ځینې لاسوهنې رامینځته کړي، کوم چې باید په څیړنه کې په پراخه کچه په پام کې ونیول شي.

سربیره پردې، د HAP/VAP درملو سیمه ایز تطبیق مهم دی، لکه څنګه چې د انټي بیوټیک پروفیلیکسس باید وشي. په ورته وخت کې، د انټیوبیشن وخت اوږدوالي ته په پام سره، د سیمه ایز ICU ایکولوژي د څو درملو مقاومت لرونکي باکتریا سره د انتان لپاره ترټولو مهم خطر فکتور دی. له همدې امله، تجربوي درملنه باید د سیمه ایزو روغتونونو مایکروبیولوژي معلوماتو ته څومره چې امکان ولري مراجعه وکړي، او نشي کولی په ړانده ډول د لارښوونو یا د دریمې درجې روغتونونو تجربې ته مراجعه وکړي. په ورته وخت کې، هغه جدي ناروغان چې میخانیکي وینټیلیشن ته اړتیا لري ډیری وختونه د څو سیسټم ناروغیو سره یوځای کیږي، او د ډیری فکتورونو لکه د فشار حالت د ګډ عمل لاندې، ممکن د کولمو میکروبونو د سږو سره د کراسټالک یوه پدیده هم وي. د داخلي او بهرني سوپرپوزیشن له امله رامینځته شوي ناروغیو لوړ متفاوتیت دا هم ټاکي چې د هر نوي مداخلې لوی پیمانه کلینیکي ترویج اوږده لاره ده.